HOME
Search Registration
CONTACT
কোভিড-১৯ পরীক্ষা (RT-PCR) ফরম
নাম (ইংরেজি বড় হাতের অক্ষরে):
NAME (IN CAPITAL LETTER) :
*
জন্ম তারিখ (যদি জানা থাকে) :
Date of Birth:
বয়স (১ বছরের নিচে হলে '০' লিখুন):
Age (Under 1 year write '0') :
*
লিঙ্গ/Gender :
*
পুরুষ/Male
মহিলা/Female
অন্যান্য/Other
মোবাইল নং:
Mobile No :
*
মোবাইল মালিকের সাথে সম্পর্ক:
Relation With Phone Owner:
*
নিজ/Self
স্বামী /স্ত্রী/Spouse
সন্তান/Child
অন্যান্য/Other
জাতীয় পরিচয় পত্র নং:
NID :
বর্তমান টিকানা (বাসা/ রোড/ মহল্লা/ গ্রাম):
Current Address (Home/ Road/ Colony/ Village):
*
ইউনিয়ন/ ওয়ার্ড নং (সিটি) :
Union/ Ward No (City):
উপজেলা / থানা :
Upazila / P.S.:
*
জেলা/ সিটি কর্পোরেশন :
District / City Corporation :
*
Sylhet
Sunamgonj
Moulovibazar
Habigang
Dhaka
Chittagong
Khulna
Comilla
Chandpur
Narayanganj
ইমেইল এড্রেস :
Email:
বিদেশযাত্রী / Foreign Traveler
পাসপোর্ট নং :
Passport No:
*
ফ্লাইট নং/ Flight No:
*
ফ্লাইটের তারিখ :
Flight Date:
*
ফ্লাইটের সময় (hh:mm AM/PM):
Flight Time (hh:mm AM/PM):
*
৭ দিনের মধ্যে কোভিড-১৯ পরীক্ষা করেছেন কিনা?:
Covid-19 Tested in last 7 Days :
*
হ্যা/Yes
না/No
হ্যা হলে কোথায় করেছেন? :
Where (If Yes):
*
কোভিড-১৯ পরীক্ষার ফলাফল কি ছিল?:
Tested Result:
*
পজিটিভ / Positive
নেগেটিভ / Negative
টেস্টের তারিখ :
Tested Date:
*
কোভিড-১৯ ভ্যাকসিন নিয়েছেন ? :
Covid-19 Vaccine received :
*
হ্যা/Yes
না/No
ভ্যাকসিনের নাম :
Vaccine Name:
*
AstraZencea
Sinopharm
Pfizer
Moderna
Sputnik V
Others
১ম ডোজ সম্পন্ন / 1st dose completed:
তারিখ / Date:
*
২য় ডোজ সম্পন্ন / 2nd dose completed:
তারিখ / Date: